Anmeldebogen

Um Sie optimal betreuen zu können, benötigen wir einige Daten von Ihnen.

Anmeldebogen mit Anamnese
Wenn sie nicht selbst Krankenversicherungs-
mitglied sind, wer ist Versicherte
Wer soll die Rechnung erhalten ?
E-Mail oderSMS
Wir bitten Sie Termine, die sie nicht einhalten können, spätestens 24 Stunden vorher abzusagen, da ansonsten die durch ihr Fernbleiben entstandenen Kosten in Rechnung gestellt werden können (gemäß §615 BGB).
Wir nehmen die individuellen Bedürfnisse unsere Patienten äußerst ernst.Deshalb würden wir gerne wissen, was wir bei ihrer Behandlung besonders berücksichtigen sollen.
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Durch wen oder was sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Empfehlung durch Bekannten:
Überweisung durch Zahnarzt:
Überweisung durch Allgemeinmediziner:
Internet: bitte genaue Angabe (z.B. google)
Sonstiges:
Welche Beratungswünsche haben Sie:
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Grund Ihres BesuchesBitte beantworten Sie die folgenden Fragen in Ihrem eigenen Interesse. Alle Angaben unterstehen natürlich der ärztlichen Schweigepflicht.
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Besteht oder bestand bei Ihnen eine der folgenden Erkrankungen?
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Allgemeines:
Wir bieten in unserer Praxis nur höchste Qualität und unterscheiden nicht zwischen Kassen-und Privatbehandlungen. So entsteht Kassenpatienten zum Beispiel bei zahnfarbenen Füllungen ein Eigenanteil von ca. 60-90 Euro pro Zahn, bei Wurzelbehandlungen ein Eigenanteil von ca. 60-100 Euro pro Wurzelkanal. Wir bitten Sie um Verständnis, dass alle nicht kassengetragenen Beträge unter 100,00 Euro direkt nach der Behandlung in bar oder mit EC-Karte zu entrichten sind. Die Rechnungen schicken wir über unser Rechnungzentrum " EOS Health AG" zu.
Sonderinformation:Es besteht die Möglichkeit derzinsfreien Ratenzahlung (Mindestrate von 25 Euro/Monat) bis zu 12 Monaten über unseren Abrechnungsservice EOS health. Wenn Sie diesen Service in Anspruch nehmen möchten, we nden Sie sich bitte direkt an EOS health ( Tel.: +49 (0)40-2850-6000 ).
Ich bestätige, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben.

Praxisklinik der Zahnheilkunde am Luisenhospital Aachen

Boxgraben 99, 52064 Aachen
+49 (0) 241-400 72 77
info@praxisklinikaachen.de

Verwaltung

(Kostenvoranschläge und Fragen bzgl. Abrechnung)
Mariabrunnstraße 7–9, 52064 Aachen

Öffnungszeiten

Mo–Do 7 – 21 Uhr
Fr 7 – 14 Uhr
Sa 8 – 15 Uhr
Samstags Prothetik-Notdienst

In Kooperation mit der FH Aachen

Kooperationspartner der FH Aachen

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