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Um Sie optimal betreuen zu können, benötigen wir einige Daten von Ihnen.
Anmeldebogen mit Anamnese
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Wo sind sie geboren? (Wichtige Information für Röntgeneintragungen)
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Wenn sie nicht selbst Krankenversicherungs-
mitglied sind, wer ist Versicherte
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Wer soll die Rechnung erhalten ?
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Krankenkasse / pflichtversichert:
Ja
Nein
Bei welcher Krankenkasse:
Privatversichert:
Ja
Nein
Über welche Versicherung:
Sind sie Beihilfeberechtigter des öffentlichen Dienstes?:
Ja
Nein
Haben Sie eine Zusatzversicherung für zahnärztliche Behandlung?:
Ja
Nein
Möchten Sie 3 Tage vorher an Ihren vereinbarten Termin erinnert werden?:
Ja
Nein
Wie möchten sie an den nächsten Vorsorgetermin erinnert werden ?:
E-Mail oder
SMS
Möchten Sie unseren Newsletter per Email erhalten? Eine An,- und Abmeldung ist jederzeit möglich :
Ja
Nein
Wir bitten Sie Termine, die sie nicht einhalten können, spätestens 24 Stunden vorher abzusagen, da ansonsten die durch ihr Fernbleiben entstandenen Kosten in Rechnung gestellt werden können (gemäß §615 BGB).
Wir nehmen die individuellen Bedürfnisse unsere Patienten äußerst ernst.Deshalb würden wir gerne wissen, was wir bei ihrer Behandlung besonders berücksichtigen sollen.
Angst vor zahnmedizinischen Eingriffen:
JA
NEIN
Starke Schmerzempfindlichkeit:
JA
NEIN
Starker Würgereiz:
JA
NEIN
Was haben Sie bei Ihren bisherigen Zahnarztbesuchen am meisten vermisst?:
Durch wen oder was sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Empfehlung durch Bekannten:
Name:
Überweisung durch Zahnarzt:
Name:
Überweisung durch Allgemeinmediziner:
Name:
Internet: bitte genaue Angabe (z.B. google)
Sonstiges:
Welche Beratungswünsche haben Sie:
Parodontalerkrankung:
JA
NEIN
Implantatversorgungen:
JA
NEIN
Amalgamentfernung:
JA
NEIN
Zahnfarbene Füllungen:
JA
NEIN
Intensivreinigung der Zähne:
JA
NEIN
Zahnersatz:
JA
NEIN
Invisalign:
JA
NEIN
Aufhellen der Zähne (Bleichen):
Sonstiges:
Haben Sie herausnehmbaren Zahnersatz:
JA
NEIN
Haben Sie Interesse an regelmäßiger Vorsorge, um erneute Erkrankungen zu vermeiden? :
JA
NEIN
Grund Ihres Besuches
Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen in Ihrem eigenen Interesse. Alle Angaben unterstehen natürlich der ärztlichen Schweigepflicht.
Normale Kontrolluntersuchung:
JA
NEIN
Schmerzen:
JA
NEIN
Wenn ja, seit wann haben Sie Beschwerden:
Wo haben Sie Beschwerden:
Haben Sie Zahnfleischbluten?:
JA
NEIN
Zieht sich Ihr Zahnfleisch zurück?:
JA
NEIN
Sind Ihre Zähne gelockert?:
JA
NEIN
Überweisung wegen einer Parodontalbehandlung?:
JA
NEIN
Überweisung wegen einer Implantatbehandlung? :
JA
NEIN
Haben Sie Reibegeräusche oder Schmerzen im Kiefergelenk?:
JA
NEIN
Haben Sie Kopf- oder Nackenschmerzen?:
JA
NEIN
Pressen oder knirschen Sie mit den Zähnen?:
JA
NEIN
Überweisung wegen Kiefergelenksbeschwerden?:
JA
NEIN
Besteht oder bestand bei Ihnen eine der folgenden Erkrankungen?
Haben Sie Osteoporose?:
JA
NEIN
Leiden Sie unter Epilepsie?:
JA
NEIN
Leiden Sie an einer Lungenerkrankung / an Asthma?:
JA
NEIN
Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente (z.B. ASS, Marcumar)?:
JA
NEIN
Haben Sie Diabetes?:
JA
NEIN
Haben Sie Blutgerinnungsstörungen?:
JA
NEIN
Haben Sie künstliche Herzklappen / einen Herzschrittmacher?:
JA
NEIN
Haben Sie eine Herzinsuffizienz oder eine andere Herzerkrankung?:
JA
NEIN
Hatten einen Herzinfarkt oder Schlaganfall?:
JA
NEIN
Leiden Sie unter Bluthochdruck?:
JA
NEIN
Haben Sie niedrigen Blutdruck?:
JA
NEIN
Haben Sie eine Lebererkrankung?:
JA
NEIN
Haben Sie Hepatitis B oder C?:
JA
NEIN
Sind Sie HIV positiv oder haben Sie eine andere Immunschwäche?:
JA
NEIN
Haben Sie eine Magen-/Darm- oder Nierenerkrankung?:
JA
NEIN
Leiden Sie unter Rheuma?:
JA
NEIN
Liegt bei Ihnen eine Schilddrüsenerkrankung vor?:
JA
NEIN
Leiden Sie unter Migräne?:
JA
NEIN
Wurden Sie schon mal wegen einer Krebserkrankung behandelt?:
JA
NEIN
Haben Sie grünen Star?:
JA
NEIN
Haben Sie eine Prostataerkrankung?:
JA
NEIN
Reagieren Sie überempfindlich auf bestimmte Stoffe oder Medikamente?:
JA
NEIN
Wenn ja, welche:
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?
JA
NEIN
Wenn ja, welche:
Unregelmäßige Medikamente:
Nehmen Sie Kortisionspray
JA
NEIN
Nahmen oder nehmen Sie Bisphosphonate?
JA
NEIN
(Im Rahmen einer Osteoporose oder Tumortherapie) wenn Sie sich unsicher sind fragen Sie bitte bei Ihrem Hausarzt nach Hatten sie in der Vergangenheit Probleme mit Alkohol?
JA
NEIN
Haben Sie einen Allergiepass?
JA
NEIN
Sind Sie Raucher? Wenn ja, wie viele Zigaretten täglich?
JA
NEIN
Für unsere weiblichen Patienten: Sind Sie schwanger?
JA
NEIN
Wenn ja, welche Schwangerschaftswoche:
Wir benötigen bitte die Angabe Ihres GewichtsKg (aus pharmakologichen - und betriebstechnischen Gründen)
Sind Sie schon mal im Kopfbereich geröngt worden?
JA
NEIN
Wann war die letzte Aufnahme :
Durch wen:
Dürfen wir die Röntgenaufnahmen vor dem Termin anfordern ?
JA
NEIN
Allgemeines:
Wir bieten in unserer Praxis nur höchste Qualität und unterscheiden nicht zwischen Kassen-und Privatbehandlungen. So entsteht Kassenpatienten zum Beispiel bei zahnfarbenen Füllungen ein Eigenanteil von ca. 60-90 Euro pro Zahn, bei Wurzelbehandlungen ein Eigenanteil von ca. 60-100 Euro pro Wurzelkanal. Wir bitten Sie um Verständnis, dass alle nicht kassengetragenen Beträge unter 100,00 Euro direkt nach der Behandlung in bar oder mit EC-Karte zu entrichten sind. Die Rechnungen schicken wir über unser Rechnungzentrum " EOS Health AG" zu.
Sonderinformation:Es besteht die Möglichkeit derzinsfreien Ratenzahlung (Mindestrate von 25 Euro/Monat) bis zu 12 Monaten über unseren Abrechnungsservice EOS health. Wenn Sie diesen Service in Anspruch nehmen möchten, we nden Sie sich bitte direkt an EOS health ( Tel.: +49 (0)40-2850-6000 ).
Ich bestätige, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben.
Praxisklinik der Zahnheilkunde am Luisenhospital Aachen
Boxgraben 99, 52064 Aachen
Telefon:
+49 (0) 241-400 72 77
info@praxisklinikaachen.de
Verwaltung
(Kostenvoranschläge und Fragen bzgl. Abrechnung)
Mariabrunnstraße 7–9, 52064 Aachen
Öffnungszeiten
Mo–Do 7 – 21 Uhr
Fr 7 – 14 Uhr
Sa 8 – 15 Uhr
Samstags Prothetik-Notdienst
Leistungen
Prophylaxe
Ästhetik
Zahnimplantate
Angstpatienten
Endodontie
Parodontologie
Vollnarkose
Zahnersatz
Eigenbluttherapie
In Kooperation mit der FH Aachen
