Anmeldebogen für Patienten | Zahnarztpraxis Aachen

Anmeldebogen mit Anamnese

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Vorname:*

Geburtsdatum:*

Wo sind sie geboren? (Wichtige Information für Röntgeneintragungen)

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Tel.Privat:

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Beruf.:

Arbeitgeber,Or.:

Tel.Arbeitsplatz:

Wenn sie nicht selbst Krankenversicherungs-
mitglied sind, wer ist Versicherte

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Vorname:*

Geburtsdatum:*

Tel.Mobil:

Wer soll die Rechnung erhalten ?

Name:

Adresse:

Wir nehmen die individuellen Bedürfnisse unsere Patienten äußerst ernst.Deshalb würden wir gerne wissen, was wir bei ihrer Behandlung besonders berücksichtigen sollen.

Angst vor zahnmedizinischen Eingriffen:JANEIN

Starke Schmerzempfindlichkeit:JANEIN

Starker Würgereiz:JANEIN

Was haben Sie bei Ihren bisherigen Zahnarztbesuchen am meisten vermisst?:

Allgemeines:
Wir bieten in unserer Praxis nur höchste Qualität und unterscheiden nicht zwischen Kassen-und Privatbehandlungen. So entsteht Kassenpatienten zum Beispiel bei zahnfarbenen Füllungen ein Eigenanteil von ca. 60-90 Euro pro Zahn, bei Wurzelbehandlungen ein Eigenanteil von ca. 60-100 Euro pro Wurzelkanal. Wir bitten Sie um Verständnis, dass alle nicht kassengetragenen Beträge unter 100,00 Euro direkt nach der Behandlung in bar oder mit EC-Karte zu entrichten sind. Die Rechnungen schicken wir über unser Rechnungzentrum " EOS Health AG" zu.

Sonderinformation:Es besteht die Möglichkeit derzinsfreien Ratenzahlung (Mindestrate von 25 Euro/Monat) bis zu 12 Monaten über unseren Abrechnungsservice EOS health. Wenn Sie diesen Service in Anspruch nehmen möchten, we nden Sie sich bitte direkt an EOS health ( Tel.: +49 (0)40-2850-6000 ).

Ich bestätige, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben.